Cuestionario de Salud COVID-19

Exclusivo para personal del INPE bajo cualquier modalidad de contratación

Actualización Obligatoria quincenalmente

¡Queremos seguir cuidando de ustedes! Les solicitamos completar el siguiente cuestionario que nos ayudará a seguir al pendiente de su seguridad y salud, y tomar acciones de prevención y control de riesgos en nuestra entidad.

Toda información detallada en el siguiente cuestionario es totalmente confidencial.

Importante: Campos marcados con asterisco (*) son de carácter obligatorio.


DATOS GENERALES      

DATOS DE CONTACTO DE EMERGENCIA 


DECLARACIÓN DE SALUD      

Yo, expreso libremente y DECLARO BAJO JURAMENTO la veracidad de la siguiente información consignada:

1. Identificación de servidoras gestantes y en periodo de lactancia

1.1. ¿Se encuentra en estado de gestación? (*)

1.2. Actualmente, ¿se encuentra dando de lactar? (*)

2. Medios de transporte para dirigirse a su sede institucional de trabajo

2.1. ¿Qué medio de transporte emplea para dirigirse a su centro de trabajo? (*)

3. Identificación de grupos vulnerables.

3.1 Sobre grupos de riesgo para COVID-19

3.1.1. De acuerdo con lo establecido en la Resolución Ministerial N.° 972-2020-MINSA, ¿padece de una o varias enfermedades crónicas listadas a continuación, con o sin seguimiento de un médico, y con o sin tratamiento médico? (Los antecedentes son personales y no familiares) (*)

   i) Hipertensión arterial
   ii) Diabetes mellitus
   iii) Enfermedad Renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
   iv) Obesidad grave (IMC ≥40)
   v) Enfermedades cardiovasculares
   vi) Enfermedad pulmonar crónica
   vii) Cáncer
   xiii) Otros estados de inmunosupresión

3.1.2. Cálculo de su Índice de Masa Corporal (IMC):

a) ¿Cuál es su peso (en Kg)? (*)

b) ¿Cuál es su estatura (en centímetros)? (*)

Su IMC es:   No es posible el cálculo por ausencia de datos

3.1.3. De acuerdo a la evaluación de riesgos de la URH para grupos vulnerables, ¿Padece de una o varias enfermedades crónicas o condiciones específicas de salud (Ver anexo N.° 01) , con o sin seguimiento de un médico, y con o sin tratamiento médico? (*)

3.2 Sobre Personas con Discapacidad:

3.2.1. ¿Padece de alguna discapacidad? (la persona con discapacidad es aquella que tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente que, al interactuar con diversas barreras actitudinales y del entorno, no ejerza o pueda verse impedida en el ejercicio de sus derechos y su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones que las demás) *

3.2.2. ¿Tiene bajo su cuidado a una persona con discapacidad con diagnóstico de covid-19? (La persona con discapacidad es aquella que tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente que, al interactuar con diversas barreras actitudinales y del entorno, no ejerza o pueda verse impedida en el ejercicio de sus derechos y su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones que las demás) *

3.2.3. ¿Tiene bajo su cuidado a una persona con discapacidad que pertenezca al grupo de riesgo para el covid-19 (Ver anexo N.° 02) conforme a lo determinado por el Ministerio de Salud? (La persona con discapacidad es aquella que tiene una o más deficiencias físicas, sensoriales, mentales o intelectuales de carácter permanente que, al interactuar con diversas barreras actitudinales y del entorno, no ejerza o pueda verse impedida en el ejercicio de sus derechos y su inclusión plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones que las demás) *

4. Cuidado de personas adultas mayores dependientes o que hayan sido diagnósticas con covid-19 y se encuentre en recuperación: responda a lo siguiente:

4.1. ¿Tiene a su cargo el cuidado de persona(s) adulta(s) mayor(es) dependiente(s)? (*) (DEPENDENCIA es la condición funcional por la cual la persona adulta mayor [persona de 65 o más años de edad] requiere de la ayuda de otra persona para realizar sus actividades de la vida diaria.)

4.2. ¿Tiene a su cargo el cuidado a una persona adulta mayor que haya sido diagnóstica con covid-19 y se encuentre en recuperación? (La persona adulto mayor es aquella que tiene 60 o más años de edad) (*)

5. Sobre historia de viajes internacionales y nacionales

5.1. ¿En los últimos 14 días, contados desde hoy, ha realizado viajes fuera del país? (*)

5.2. ¿En los últimos 14 días, contados desde hoy, ha estado en contacto con alguna persona que haya estado fuera del país? (*)

5.3. ¿En los últimos 14 días, contados desde hoy, ha viajado por el interior de país (fuera de la Región donde reside) (Cualquier Región/Departamento fuera de la Región Lima Metropolitana y de la Región Callao) (*)

6. Contactos directos con casos confirmados de covid-19

6.1. ¿Ha tenido contacto con algún caso confirmado por covid-19 en los últimos 14 días, contados desde hoy? (*)

7. ¿Te han diagnosticado de covid-19? (*)

8. Sintomatología compatible con covid-19:
¿En los últimos 14 días, ha presentado o presenta alguno de los siguientes síntomas?

a) ¿Fiebre y/o malestar general? (*)
b) ¿Tos? (*)
c) ¿Dolor de garganta? (*)
d) ¿Congestión nasal? (*)
e) ¿Dificultad para respirar o sensación de falta de aire? (*)
f) ¿Estornudos? (*)
g) ¿Síntomas digestivos (diarrea, vómitos, falta de apetito, dolor abdominal cólico)? (*)
h) ¿Fatiga, agotamiento o falta de energía; sin realización de sobreesfuerzos o actividades intensas? (*)
i) ¿Dolor de cabeza, dolores articulares o dolores musculares? (*)
j) ¿Ojos enrojecidos (conjuntivitis / congestión conjuntival)? (*)
k) ¿Pérdida o alteración del olfato? (*)
l) ¿Pérdida o alteración del gusto? (*)
m) ¿En los últimos 07 días ha presentado cualquiera de los siguientes síntomas listados (Ver anexo N.° 03) ? (*)

9. Identificación de consumo de medicamentos por sintomatología compatible con covid-19 y/o por antecedente de enfermedades crónicas

9.1. ¿Actualmente está tomando alguna medicación? (*)

10. Identificación de condiciones particulares de tipo social

10.1. ¿Actualmente convive con una persona que pertenezca al grupo de riesgo para el covid-19 conforme a lo determinado por el Ministerio de Salud? (Ver anexo N.° 02) (*)

10.2. ¿Actualmente tiene hijos hasta la edad escolar del sexto grado de primaria? (*)

11. En el caso de tomar conocimiento de haber tenido contacto con algún caso confirmado por covid-19, posterior al envío de este cuestionario, me comprometo a informarlo a la brevedad posible a la médico ocupacional de su Oficina Regional y/o Sede Central respectiva , para los fines pertinentes, en el marco del Estado de Emergencia Nacional declarado mediante Decreto Supremo N° 044-2020-PCM, sus modificatorias y sus normas sucesoras si fuera el caso. (*)

12. ACEPTO Y DECLARO BAJO JURAMENTO que es verdadera la información brindada en el presente cuestionario, el mismo que tiene carácter de DECLARACIÓN JURADA, estando sujeto a fiscalización posterior por parte el Instituto Nacional Penitenciario de acuerdo a lo establecido por el Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, que aprobó el TUO de la Ley N° 27444. y/o otras normas aplicables; en consecuencia asumo la responsabilidad administrativa, civil y/o penal que pudiera derivar de la comprobación de la falsedad o inexactitud. (*)

13. Bríndanos tu correo electrónico institucional, de preferencia, para enviarte la confirmación de registro de su cuestionario. (*)

Complete el captcha para validar el cuestionario. (*)




Ingrese el texto:

Conforme a lo establecido en la Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento aprobado por el Decreto Supremo 003-2013-JUS, doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco, para que la Unidad de Recursos Humanos del Instituto Nacional Penitenciario realice el tratamiento de los datos personales que he proporcionado en el apartado de “Datos Generales y Datos de Contacto de Emergencia” del Cuestionario de Salud Covid 19, con la finalidad de ejecutar acciones de personal para fines estadísticos, analíticos y de comunicación. Asimismo, conforme a lo establecido en la Ley N° 26842, Ley General de Salud, doy mi consentimiento libre, previo, informado, expreso e inequívoco, para que el Equipo de Beneficios Sociales y Bienestar de Personal del Instituto Nacional Penitenciario, a través de su equipo médico, realice el tratamiento de la información y/o datos clínicos y/o médicos que he proporcionado en el apartado de “Declaración de Salud” del Cuestionario de Salud Covid 19, con la finalidad de ejecutar acciones de gestión de la salud ocupacional para fines estadísticos, analíticos, de vigilancia ocupacional y de comunicación.

Cualquier duda adicional pueden comunicarse con el equipo de Beneficios Sociales y Bienestar de Personal al número: (01) 680 4300 anexo 3617, o escribir a los siguientes correos precisando su número de celular, en lo posible: napaza@inpe.gob.pe / bienestarsocial04@inpe.gob.pe / medicosedecentral@inpe.gob.pe

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